A lo largo de la historia y en la literatura hemos escuchado las aventuras de quienes han buscado sin pausa el elixir de la eterna juventud. El miedo a la enfermedad y a envejecer ha motivado a que diferentes personas busquen en la naturaleza la receta mágica para vivir más. Esta receta mágica no ha sido encontrada. Sin embargo, la mejoría en condiciones de vida, los avances en higiene y el tratamiento de enfermedades han permitido que la expectativa de vida de los humanos prácticamente se haya duplicado en los últimos dos siglos (Partridge, Deelen y Slagboom, 2018).
Uno de los países en los que encontramos el más rápido crecimiento de la expectativa de vida es Japón, cuya población pasó de vivir en promedio 50 años a finales de la Segunda Guerra Mundial (Anderson, 1984) a vivir más de 83 años en la actualidad (Akiyama, 2020). Este acelerado crecimiento en la longevidad de su población, sumado a cambios sociales y económicos que se asocian a la reducción en el número de nacimientos durante las últimas décadas, trae consigo enormes retos. En la actualidad, aproximadamente un 28% de japoneses son mayores a 65 años y se espera que esta cifra pase a ser cercana al 38,4% en el año 2065 (Nakatani, 2019). Esta transición demográfica ha llevado a la búsqueda de estrategias que permitan mantener un sistema de seguridad social sostenible y a promover el envejecimiento saludable y productivo. En este artículo revisaremos proyectos que se están llevando a cabo en Japón y en otros países, para lograr un mejor entendimiento de la biología del envejecimiento, adaptar los servicios de salud y promover espacios y culturas que respondan a las necesidades de los adultos mayores y les permitan alcanzar un envejecimiento saludable.
Biología del envejecimiento
El paso del tiempo causa un deterioro constante de las estructuras que vemos alrededor. Nuestra ropa se desgasta, la pintura de casas y autos pierde brillo, las estructuras metálicas se oxidan. Para mantener las estructuras en un buen estado es necesario que utilicemos energía y recursos para conservar su apariencia y función. El tiempo es implacable y también ocasiona un desgaste progresivo en nuestras células, tejidos y organismos. Sin embargo, nuestros organismos también tienen la capacidad de regenerarse, eliminando células defectuosas y reemplazándolas por células hijas más sanas, pero a medida que envejecemos vamos perdiendo esta capacidad de regeneración. Para entender los procesos biológicos involucrados en el envejecimiento es necesario comprender cómo funcionan nuestras células y cuáles son sus sistemas de reparación (Figura 1).
Los avances de la biología durante el siglo XX y XXI nos han permitido alcanzar un mejor entendimiento de los procesos celulares relacionados con el envejecimiento y la longevidad. Nuestro cuerpo trabaja gracias a la acción conjunta de pequeñas biomoléculas, las proteínas, que mantienen la estructura y función de nuestras células, tejidos, órganos y sistemas. La información para la síntesis de esas proteínas está contenida en el núcleo de las células, dentro de secuencias específicas de ADN a las que llamamos genes. Los cambios en la secuencia de un gen, fruto de una mutación, pueden causar una alteración en la expresión o la función de las proteínas. Entender la relación de esas mutaciones genéticas con el envejecimiento nos puede dar luces acerca de cuáles procesos celulares pueden aumentar o reducir la longevidad de un organismo. Utilizando esta estrategia se ha encontrado que los cambios en algunas rutas que controlan la producción y el consumo de energía pueden extender, hasta en un 50%, la expectativa de vida de algunos organismos como las moscas y otros pequeños gusanos (Campisi et al., 2019).
Para desarrollar adecuadamente sus funciones una célula requiere de energía. La mayor parte de la energía para el funcionamiento de una célula proviene de la mitocondria, un organelo celular que usa nutrientes y oxígeno para formar ATP, el principal combustible celular. Las alteraciones de la función de las mitocondrias afectan la producción de energía en una célula y pueden comprometer su viabilidad. La función de éstas va disminuyendo a lo largo de la vida por fenómenos como la exposición a radicales libres, pequeñas moléculas que oxidan las proteínas, membranas celulares y el ADN (Campisi et al., 2019). Para protegerse, las células pueden usar antioxidantes derivados de la dieta y sintetizar proteínas con funciones antioxidantes, que ayudan a mantener la vitalidad de los tejidos.
Cuando la célula acumula daños en su ADN, en sus proteínas o en organelos como la mitocondria, se activan sistemas de protección. Según el nivel de daño, estos sistemas pueden inducir la muerte de las células permitiendo que las más sanas ocupen los espacios y suplan las funciones necesarias para mantener la vitalidad. Alternativamente, las células pueden ser arrestadas en un proceso que llamamos senescencia, por medio del cual siguen vivas, pero sufren algunos cambios metabólicos y pierden la capacidad de replicarse (Zhu et al., 2015). Un efecto secundario indeseado de este proceso es que las células senescentes liberan un coctel hormonal que promueve la inflamación y el daño de las células vecinas. Por lo cual, la acumulación de células senescentes a lo largo de la vida va deteriorando la función de los tejidos y está asociada al proceso de envejecimiento (Campisi et al., 2019; Partridge et al., 2018).
Aunque la mayor parte de la investigación en biología del envejecimiento se ha adelantado en otros países, Japón ha apoyado grupos de investigación en universidades e institutos especializados que están contribuyendo a la exploración de posibles terapias que eventualmente puedan desacelerar el envejecimiento. Recientemente, un grupo de investigación de la Universidad de Tokio, liderado por Makoto Nakanishi, encontró una ruta metabólica que podría ser usada para acabar de forma selectiva con células senescentes (Johmura et al., 2021). Los investigadores mostraron que éstas buscan rutas para controlar la acidez de sus lisosomas. Además, encontraron una sustancia que evita que estas células senescentes controlen su acidez y las hace más sensibles a la muerte, lo cual se asoció a un mejor control del metabolismo y menores daños asociados al envejecimiento en ratones. Avances como estos podrían ayudar a encontrar terapias que permitan extender el periodo “saludable” en la vida de los humanos.
Manejo médico de las enfermedades durante el envejecimiento
Tradicionalmente, las especialidades médicas se han concentrado en atender las patologías de un órgano y sistema. Aquellas enfermedades que ocurren en adultos son el campo de trabajo de áreas como la Medicina Interna y sus subespecialidades (cardiología, nefrología, etc.). Con el crecimiento de la proporción de adultos mayores en nuestras poblaciones ahora también entendemos que la atención en salud no debería ser igual en las diferentes etapas de vida de un adulto. Es particularmente importante ofrecer un cuidado especial para los adultos mayores. Éste es el campo de áreas como la gerontología y la geriatría (Arai et al., 2012). La gerontología aborda de manera integral el envejecimiento, utilizando herramientas de las ciencias biológicas, psicológicas y sociales. La geriatría, en contraste, es una rama de la medicina que se ocupa de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del adulto mayor.
La geriatría puede complementar otras ramas de la medicina y en los últimos años hemos observado cómo especialistas clásicos, en áreas como la cardiología o la otorrinolaringología, están recibiendo entrenamiento adicional en geriatría (Dodson, Matlock y Forman, 2016). Este entrenamiento permite buscar soluciones a las enfermedades en el contexto de un adulto mayor que puede experimentar otras condiciones clínicas como deterioro cognitivo, depresión, niveles variados de discapacidad, mayor fragilidad y riesgos de caída, y alteraciones en sus órganos de los sentidos como pérdida de la visión o audición (Bell et al., 2015). Además, es común que un adulto mayor sea tratado con diferentes medicamentos para el tratamiento de sus enfermedades. La combinación de medicamentos puede aumentar el riesgo de interacciones farmacológicas que pueden afectar la salud del paciente. Por estas razones es importante atender y tratar de forma integral a los adultos mayores de manera que se busque la mejor calidad de vida y se disminuya el riesgo de efectos adversos de los tratamientos.
La búsqueda del manejo integral del adulto mayor dentro del sistema de salud ha llevado a la creación de centros de cuidado especializados. Las alteraciones en el sistema osteomuscular y nervioso, sumados a problemas como la osteoporosis y la fragilidad, aumentan el riesgo de caídas en adultos mayores. Las caídas en esta población están asociadas a un alto número de traumas y fracturas. La alteración de los procesos de regeneración y reparación durante el envejecimiento dificultan el tratamiento de las fracturas, lo cual aumenta la frecuencia de otras complicaciones secundarias con la posibilidad de resultar en heridas o inmovilidad.
Es por esta razón que en 2011 en Japón se crearon por primera vez los “Servicios de Enlace para Fracturas” que, primero, concientizan a la población acerca de la osteoporosis y el riesgo de las caídas; segundo, aconsejan acerca de las mejores terapias para la osteoporosis y ofrecen acompañamiento al paciente con miras a mejorar su adherencia a los tratamientos; y, tercero, ofrecen manejo especializado para fracturas (Hagino y Wada, 2019). Este tipo de centros de enlace han mostrado resultados muy positivos en el número de personas tratadas, fracturas prevenidas y la disminución de costos asociados al tratamiento de complicaciones. Este es un gran ejemplo de cómo el cuidado multidisciplinario se puede implementar para prevenir y mejorar el cuidado de las patologías del adulto mayor.
El papel de las políticas y la salud pública en la promoción del envejecimiento saludable
El rápido desarrollo económico, sumado a la mejoría del aseguramiento en salud y las condiciones de vida en Japón llevaron a que durante las últimas seis décadas ocurriera un rápido aumento del número de personas mayores de 65 años. Esto se conoce como envejecimiento poblacional. En este mismo periodo, Japón ha visto una reducción en el número de nacimientos. Desde la mitad del siglo XX, líderes japoneses diagnosticaron que esta transición demográfica originaría grandes retos relacionados con el financiamiento del sistema de seguridad social en el país (Nakatani, 2019). En 1965, la relación de adultos que aportaban al sistema de seguridad social en comparación con el número de adultos mayores era de 9:1. En la actualidad esta relación es cercana a 2,4:1 y se espera que sea cercana a 1:1 en 2050 (Akiyama, 2020). Por lo tanto, a medida que la población envejece, hay cada vez menos personas que aportan al sistema de seguridad social. Para mantener el equilibrio de éste, se han establecido algunos cambios en los sistemas de aseguramiento, incluidos el valor del aseguramiento. Sin embargo, estos cambios parecen ser insuficientes dada la magnitud del reto (Figura 2).
Se han comunicado diferentes propuestas para abordar el tema del envejecimiento poblacional en países como Japón. El primer acercamiento busca aumentar la tasa de natalidad, brindando incentivos económicos a mujeres que tienen más de dos hijos. Sin embargo, la aplicación de estas políticas debe evitar afectar la libertad de las mujeres para desarrollar sus carreras profesionales de manera exitosa. En países como Singapur estas políticas están asociadas a un cambio en el momento en que se tienen los hijos, pero no necesariamente en el número de hijos que cada mujer tiene (Martin, 1991). Otra manera de atacar el envejecimiento acelerado de la población es la inyección de población joven a la sociedad por medio de la migración de personas jóvenes desde otros países. En lugares como los Estados Unidos la migración ha permitido mantener una fuerza laboral activa y amplia. En otros países como Japón la migración es más difícil debido a fenómenos culturales que pueden limitar la inmigración. En el pasado, incluso, se pensó en promover la emigración de adultos mayores hacia otros países, pero estas iniciativas no fueron bien recibidas y ni exitosas (Martin, 1991).
Alternativamente, se han planteado estrategias para promover ciudades inclusivas que brinden oportunidades de trabajo y socialización para los adultos mayores (Akiyama, 2020). El estudio de evaluación gerontológica en Japón (JAGES) es uno de los más grandes estudios sociales en envejecimiento en el mundo y sus resultados están siendo usados para guiar el diseño de programas comunitarios enfocados en el adulto mayor (Kondo, 2016). JAGES evaluó la relación entre el envejecimiento saludable y varios indicadores de desempeño económico, gobernanza, desarrollo humano, ambiente saludable, seguridad social y salud. Encontró que los adultos mayores que tienen la oportunidad de socializar y ejercitarse tienen mejores desenlaces de salud física y mental. El estudio muestra que un abordaje comunitario puede ser útil para guiar el diseño, implementación y análisis de políticas enfocadas en el cuidado del adulto mayor. El trabajo con las comunidades es la piedra angular para grandes experimentos sociales, como el que está realizando el instituto de gerontología de la Universidad de Tokio, en el cual se adaptan las condiciones de algunas pequeñas ciudades y complejos residenciales para facilitar que los adultos mayores encuentren lugares de cuidado, restaurantes y puestos de trabajo que les permitan sentirse productivos (Universidad de Tokio, 2013).
Las intervenciones en búsqueda del envejecimiento saludable no solamente apoyan a la población japonesa, sino que pueden impactar otras sociedades. El envejecimiento poblacional es una característica de países desarrollados y las lecciones de Japón pueden ayudar a mejorar políticas públicas a nivel global. Además, Japón está invirtiendo recursos para promover la creación de grupos internacionales interdisciplinarios que investiguen los retos del envejecimiento. Un ejemplo de estas ideas es la “Iniciativa Interestelar”, una cooperación entre la Agencia Japonesa para la Investigación Médica y el Desarrollo (AMED) y la Academia de Ciencias de Nueva York, que estructura y brinda recursos semilla para que equipos de científicos trabajen en propuestas innovadoras para el manejo del envejecimiento (Sciences, 2020). Los mejores proyectos compiten en rondas adicionales de financiación gracias al apoyo de la academia de Medicina de los Estados Unidos. En el año 2021, los proyectos ganadores abordaron temas como la calcificación anómala de tejidos y la osteoporosis, la modulación de la respuesta inmune, el estudio de enfermedades neurodegenerativas y la nutrición saludable durante el envejecimiento (National Academy of Medicine, 2021).
Conclusiones
El avance favorable en las condiciones de vida de las poblaciones y la medicina han logrado extender la expectativa de vida de los humanos. Este gran avance de la humanidad viene acompañado de un gran reto para los sistemas de seguridad social que son responsables de garantizar que los adultos mayores gocen de un adecuado sistema de pensión y salud. El exitoso recorrido de Japón para mejorar la salud de su población y los retos que han tenido que afrontar para mantener las condiciones de vida de sus ciudadanos han convertido a este país en un líder en investigación e implementación de políticas para el envejecimiento saludable. Países en desarrollo, como Colombia, pueden aprender de la visión a largo plazo y el enfoque interdisciplinar que ha usado Japón para responder a los grandes desafíos de salud de su población. Aunque la pirámide poblacional de Colombia todavía no muestra un envejecimiento poblacional, no es demasiado temprano para proponer centros de cuidado especializados en el adulto mayor y planear ciudades y políticas inclusivas, que provean servicios de salud de calidad y brinden oportunidades para la práctica de la actividad física, la socialización y la vinculación laboral justa de nuestros adultos mayores.